Formulir Screening Mandiri Karyawan RS MMC
Selama Pandemi Covid-19
Sources
Data Karyawan
NO.KTP
TANGGAL JAGA
SHIFT JAGA (ISIKAN NOMOR)
CEK NIK
Apakah anda memiliki demam/riwayat demam < 2 minggu (>= 37.5 derajat C) ?
Ya
Tidak
Jika Ya,Apakah anda memiliki keluhan pencernaan(mual,muntah,diare) < 2 minggu ?
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki riwayat batuk/pilek/nyeri tenggorokan < 2 minggu ?
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki riwayat sesak nafas < 2 minggu ?
Ya
Tidak
Apakah anda mengalami penurunan/hilangnya indra penciuman (anosmia) < 2 minggu ?
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 (satu rumah) ?
Ya
Tidak
Catatan : Ketidakjujuran dapat mengakibatkan pidana!
Silakan Isi Semua Jawaban Anda Terlebih Dahulu